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医保方针问答 | 医保待遇及报销(二)

发布:f狗万官网网   发布日期:2020-03-26  阅览次数:  

1、有的人去定点医疗机构就医,尽管运用的药品在医保目录里,本年度的累计医疗费用达到了起付线但还没到封顶线,为什么在有些状况下,医保仍是不能报销?

答:我国《社会保险法》第三十条规则下列医疗费用不归入根本医疗保险基金付出规模:

(一)应当从工伤保险基金中付出的;
(二)应当由第三人担负的;

(三)应当由公共卫生担负的;

(四)在境外就医的。
比如因打架斗殴发作的医疗费用,就归于上述不归入根本医疗保险基金付出规模的“应当由第三人担负的”景象,因而不能予以根本医疗保险基金报销。假如医院在医治费用结算时运用了医保报销,则医院的行为是违法的。


2、事端的医保报销也有许多状况,不是一切的事端都能够用医保报销。自己无过错状况下发作的事端,医保能报销吗?

答:一般来说,这种状况下,医保不能报销。依据我国《社会保险法》第三十条的规则,交通事端等存在第三方职责人的状况,应由第三方职责人承当医疗费用,医保不能予以报销。假如有第三方职责人的状况下,参保人自行到医院就医,不对医师阐明受伤的实在原因,而是让医师依照自己意外跌倒等原因来给自己医治并使用医保报销,就触及到了诈骗骗保,是违法行为。


3、假如第三方职责人逃逸,现在找不到,医疗费用只能自己出吗?

答:假如肇事者逃逸无法找到,医保基金能够先行付出参保人的医疗费用。依据《社会保险法》第三十条第二款规则:“医疗费用依法应当由第三人担负,第三人不付出或许无法确认第三人的,由根本医疗保险基金先行付出。根本医疗保险基金先行付出后,有权向第三人追偿。”


4、假如是上班途中发作的事端,是否由医保来付出?

答:上班途中发作的事端,首先要依照事端的职责来确认医疗费用的付出主体。假如是对方承当悉数职责或首要职责,则由对方付出医疗费用;假如肇事者逃逸,则要由工伤保险先行付出参保人的医疗费用,工伤保险有权过后追偿。假如参保人在交通事端职责确定中承当首要职责,则无法确定为工伤,医疗费用应由医疗保险付出。


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